HOME記事介護保険に係る各種様式(事業所・医療機関使用様式)

介護保険に係る各種様式(事業所・医療機関使用様式)

事業所・医療機関で使用する各種様式についてはこちらからダウンロードできます。

本人またはご家族が使用する様式につきましては、こちらご覧ください。

ダウンロード

1.要介護認定関係

 (1)介護認定(新規・更新・変更)申請書.doc (DOC 80.5KB)

2.住宅改修費支援関係

 (1) 住宅改修支給申請書.xlsx (XLSX 72.1KB)

 (2) 住宅改修が必要な理由書.xls (XLS 54KB)

 (3) 住宅改修費受領に関する委任状.xlsx (XLSX 13.9KB)

 (4) 住宅改修承諾書(借家等の場合の承諾書).doc (DOC 30.5KB)

3.福祉用具購入費支給関係

 (1) 福祉用具購入費支給申請書.xlsx (XLSX 70KB)

 (2) 福祉用具購入費受領に関する委任状.xlsx (XLSX 14KB)

4.軽度者に対する福祉用具貸与関係

 (1) 軽度者に対する福祉用具貸与の確認届出書.docx (DOCX 17.3KB)

 (2) 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する情報提供書.docx (DOCX 15.4KB)

5.調査関係様式

 (1) 概況調査票.pdf (PDF 256KB)

 (2) 基本調査票.pdf (PDF 179KB)

 (3) 特記事項.pdf (PDF 48.9KB)

6.主治医意見書様式

 (1) 主治医意見書.pdf (PDF 259KB)

7.居宅サービス届出関係

 (1) 居宅サービス計画(介護予防サービス計画)作成依頼(変更)届出書.doc (DOC 49KB)

8.情報提供依頼書

 (1) 情報提供依頼書.xlsx (XLSX 13.2KB)

9.住所地特例関係

 (1) 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票.docx (DOCX 48.4KB)

10.過誤調整関係

 (1) 介護給付費等の過誤調整事務の取り扱いについて.pdf (PDF 576KB)

 (2) 介護給付費等過誤調整計画書【通常過誤】.docx (DOCX 17.9KB)

 (3) 介護給付費等過誤調整計画書【同月過誤】 .docx (DOCX 21.4KB)

 (4) 介護給付費過誤申立書.doc (DOC 55KB)

 (5) 介護予防・日常生活支援事業費過誤申立書.doc (DOC 56KB)

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