別記第28号様式（第22条関係）
芦別市特定空家等解体助成金の返還減免申請書

年　　月　　日　　

　　　芦別市長　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
助成事業者　氏名　　　　　　　　　　　
（） 　　

　　　　　年　　月　　日　　第　　号をもって通知を受けた助成金の返還について、返還金の減免を申請します。

記

　１　減免申請の理由

　２　返還金の額　　金　　　　　　　　　　　円
　　(１)　返還済額　　　　　　　　　　　　　円
　　(２)　未返還額　　　　　　　　　　　　　円
　３　減免申請額　　金　　　　　　　　　　　円
　４　減免後の返還金の額　　金　　　　　　　　　　　円

　注　必要に応じて、減免申請の理由が明らかとなる書類を添付すること。