Title: 別記第１号様式
Author: 平版部制作部
Last saved by: ぎょうせい
Company: 法規書籍印刷株式会社

別記第１号様式（第８条、第16条関係）
（表）

建築主の氏名 | | 工事種別 | 新築、増築、改築、移転、用途変更、その他
建築位置 | | |
用途地域 | | 防火地域 | 防火、準防火、指定なし
工場調書
| 申請部分 | 申請以外の部分 | 合計 | 作業場の面積
敷地面積 | | | | 申請部分 | 申請以外の部分 | 合計
建築面積 | | | | | |
延べ面積 | | | | | |
業種 | | 原料名 | | 製品名 |
申請部分の用途 | | | | |
作業方法 | | | | |
危険物 | イ　裏面危険物調書による　　　　　　　　　ロ　なし
| | 機械の種類 | 台数 | 出力（ＫＷ）
設備の概要 | 新設 | | |
| 小計 | | |
| 既設 | | |
| 小計 | | |
| 合計 | | |

（裏）

危険物調書
事業内容 | | 敷地面積 |
建築物の延べ面積 | | 貯蔵場の延べ面積 | | 処理場の延べ面積 |
| 危険物の種類等 | 危険物の貯蔵量及び処理量
| 種類 | 種別・品名 | 性質 | 用途 | 最大貯蔵量 | 係数 | 最大処理量 | 係数
地上 | | | | | | | |
地下 | | | | | | | |
危険物の貯蔵・処理方法その他の参考となる事項 |

注１　工作物の場合は、「建築主」を「築造主」と、「建築位置」を「築造位置」と、「建築面積」を「築造面積」と読み替えて記入すること。
　２　「業種」の欄には、工場業態が分かるように記入すること。
　３　「原料名」の欄には、工場に搬入する原料の品名を記入すること。
　４　「作業方法」の欄には、原料から製品に至るまでの作業の流れの図解を記入すること。（機械の種類、原料名、製品名を付記すること。）
　５　「危険物の種類等」の欄には、建築基準法施行令（昭和25年政令第338号。以下「政令」という。）第116条第１項の表、消防法（昭和23年法律第186号）別表及び危険物の規制に関する政令（昭和34年政令第306号）別表第３に掲げる名称を記入すること。
　６　「危険物の貯蔵量及び処理量」の「係数」の欄には、準住居地域、商業地域又は準工業地域内に建築又は築造する場合に限り、政令第130条の９第１項の表の用途地域の欄に定める数量を１として、それに対する比を記入すること。
　７　単位はメートル法による。