別記第５号様式（第12条関係）

年　　月　　日　	
	芦別市長	様	
	（芦別市建築主事）		
建築主　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　先に確認（許可）を受けました次の建築物（工作物）は、建築（築造）を取りやめましたので、芦別市建築基準法施行細則第12条第３項により届け出ます。	
建築位置		
確認(又は許可)年月日及び番号	　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　　　号	

理由		
※受付欄	※処理欄	
	受理年月日	
	　　　　　　年　　月　　日	
	係員・職氏名　　　　　　　　	

注　１　確認済証又は許可通知書を添付すること。
　　２　※印欄は、記入しないこと。