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各種申請書

下記から届出書・申請書をダウンロードし、記入と押印をし届出・申請をしてください。届出書・申請書の記入等ご不明な点等がありましたら、お手数お掛けいたしますが国保係までお問い合わせください。

※届出書・申請書の個人番号(マイナンバー)の記載には、本人確認(代理人のかたの場合は代理権の確認も必要)が必要になりますので、お手数をお掛けいたしますが国保係までお問い合わせ願います。

提出先

〒075-8711
北海道芦別市北1条東1丁目3番地
芦別市役所健康推進課国保係

国民健康保険被保険者資格(取得・喪失・変更)届

  • 国保に入るとき
    (転入したとき、職場の健康保険をやめたとき、職場の健康保険の被扶養者でなくなったとき、子どもが生まれたとき、生活保護を受けなくなったとき)
  • 国保をやめるとき
    (転出するとき、職場の健康保険に加入したとき、職場の健康保険の被扶養者になったとき、国保の被保険者が死亡したとき、生活保護を受けるようになったとき)
  • 住所が変わったとき
  • 世帯主や氏名が変わったとき
  • 修学のため別の住所を定めるとき

等に必要な届け出になります。

国保に入るとき(職場の健康保険をやめたとき)

職場の健康保険をやめた証明書(被保険者資格喪失証明書)にが必要になります。

国保をやめるとき(職場の健康保険に加入したとき)

職場の健康保険の保険証のコピー又は、加入したことを証明するもの(被保険者資格取得証明書)が必要になります。また、国保の保険証、各種認定証(交付されているかた)を返還してください。

国保の届け出は、14日以内に届け出をしてください。

国民健康保険限度額適用認定証、国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証

外来(平成24年4月~)・入院した時に窓口の支払いが一定の金額にとどめられる証です。
毎年、申請が必要になります。
70歳未満の場合、病院・薬局等に保険証と認定証を一緒に提示してください。
70歳以上75歳未満の非課税世帯及び、現役並み所得者のうち、課税所得が690万円未満の場合、病院・薬局等に保険証と認定証を一緒に提示してください。
70歳以上75歳未満の課税世帯の方は、申請の必要はありません。保険証と高齢受給者証を病院・薬局等に提示してください。

国民健康保険被保険者等再交付申請書

保険証等を紛失した場合等に申請してください。

※押印、身分を証明するもの(運転免許証等)が必要になります。

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