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各種申請書

下記から届出書・申請書をダウンロードし、必要事項をご記入いただき届出・申請をしてください。届出書・申請書の記入等ご不明な点等がありましたら、お手数お掛けいたしますが国保係までお問い合わせください。

※届出書・申請書の個人番号(マイナンバー)の記載には、本人確認(代理人のかたの場合は代理権の確認も必要)が必要になりますので、お手数をお掛けいたしますが国保係までお問い合わせ願います。

提出先

〒075-8711
北海道芦別市北1条東1丁目3番地
芦別市役所健康推進課国保係

国民健康保険被保険者資格(取得・喪失・変更)届

  • 国保に入るとき
    (転入したとき、職場の健康保険をやめたとき、職場の健康保険の被扶養者でなくなったとき、子どもが生まれたとき、生活保護を受けなくなったとき)
  • 国保をやめるとき
    (転出するとき、職場の健康保険に加入したとき、職場の健康保険の被扶養者になったとき、国保の被保険者が死亡したとき、生活保護を受けるようになったとき)
  • 住所が変わったとき
  • 世帯主や氏名が変わったとき
  • 修学のため別の住所を定めるとき

等に必要な届け出になります。

被保険者資格取得喪失証明書

(1)国保に入るとき(職場の健康保険をやめたとき)

   職場の健康保険をやめた証明書(被保険者資格喪失証明書)が必要になります。

(2)国保をやめるとき(職場の健康保険に加入したとき)

   職場の健康保険の保険証のコピー又は、加入したことを証明するもの(被保険者資格取得証明書)が必要になります。

   また、国保の保険証、各種認定証(交付されているかた)を返還してください。

国保の届け出は、14日以内に届け出をしてください。

国民健康保険限度額適用認定証、国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証

外来(平成24年4月~)・入院した時に認定証を提示することで、窓口での支払いが限度額までとなる証です。
毎年、申請が必要になります。
70歳未満の場合、病院・薬局等に保険証と認定証を一緒に提示してください。
70歳以上75歳未満の非課税世帯及び、現役並み所得者のうち、課税所得が690万円未満の場合、病院・薬局等に保険証と認定証を一緒に提示してください。
70歳以上75歳未満の課税世帯の方は、申請の必要はありません。保険証を病院・薬局等に提示してください。

マイナ保険証を利用すれば限度額適用認定証等の申請は不要です

マイナ保険証での受診に対応している病院・薬局では、マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、窓口での支払いが限度額までとなります。                                                 認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。                                                            ※ただし、事前にマイナポータルで「健康保険証利用の申し込み」の登録をしていただく必要がありますので、ご留意ください。

国民健康保険被保険者等再交付申請書

保険証等を紛失した場合等に申請してください。

身分を証明するもの(運転免許証等)が必要になります。

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