下記から届出書・申請書をダウンロードし、必要事項をご記入いただき届出・申請をしてください。届出書・申請書の記入等ご不明な点等がありましたら、お問い合わせください。
※届出書・申請書の個人番号(マイナンバー)の記載には、本人(代理人のかた)の確認が必要になります。
提出先
〒075-8711
北海道芦別市北1条東1丁目3番地
芦別市役所健康推進課保険給付係
国民健康保険被保険者資格(取得・喪失・変更)届が必要なとき
（1）国保に入るとき
(転入したとき、職場の健康保険をやめたとき、職場の健康保険の被扶養者でなくなったとき、子どもが生
まれたとき、生活保護を受けなくなったとき)
（2）国保をやめるとき
(転出するとき、職場の健康保険に加入したとき、職場の健康保険の被扶養者になったとき、国保の被保険
者が死亡したとき、生活保護を受けるようになったとき)
（3）住所が変わったとき
（4）世帯主や氏名が変わったとき
（5）修学のため転出するとき
被保険者資格取得喪失証明書
（1）国保に入るとき（職場の健康保険をやめたとき）
職場の健康保険をやめた証明書（被保険者資格喪失証明書）が必要になります。
（2）国保をやめるとき（職場の健康保険に加入したとき）
職場の健康保険の資格確認書又は資格情報のお知らせのコピー若しくは職場の健康保険に加入した証明
書（被保険者資格取得証明書）が必要になります。
また、国保の資格確認書及び各種認定証(交付されているかたのみ)を返還してください。
14日以内に届け出をしてください。
国民健康保険限度額適用認定証、国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証
外来受診や入院時に認定証を提示することで、窓口での支払いが限度額までとなる証です。毎年交付申請が必要です。
マイナ保険証をお持ちでないかた
（1）70歳未満の場合、病院・薬局等に資格確認書と認定証を一緒に提示してください。
（2）70歳以上75歳未満の非課税世帯、現役並み所得者のうち、課税所得が690万円未満の世帯は、病院・薬局
等に資格確認書と認定証を一緒に提示してください。
（3）70歳以上75歳未満の課税世帯は、申請の必要はありません。資格確認書を病院・薬局等に提示してくださ
い。
マイナ保険証をお持ちのかた
マイナ保険証を利用すれば、病院・薬局等で限度額がわかる仕組みになっておりますので、窓口での支払いが自動的に限度額までとなります。
国民健康保険被保険者等再交付申請書
資格確認書等を紛失した場合等に申請してください。
※身分を証明するもの(マイナンバーカード、運転免許証等)が必要になります。