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介護保険に係る各種様式

各種様式についてはこちらからダウンロードできます。

事業所・医療機関で使用する様式はこちらをご覧ください。

ダウンロード

1.要介護認定関係

 (1) 介護保険要介護認定・要支援認定等申請書 (DOCX 19.4KB)

       ※令和6年4月から様式が変更になりました。

2.被保険者証等再交付関係

 (2) 介護保険被保険者証再交付申請書.docx (DOCX 16.3KB)

3.高額介護サービス等支給関係

 (1) 高額介護サービス費支給申請書.docx (DOCX 17.3KB)

 (2) 高額医療合算(予防)サービス費等支給申請書.docx (DOCX 30.5KB)

4.負担限度額認定申請関係

 (1) 負担限度額認定申請書.docx (DOCX 34.5KB)

5.税申告関係

 (1) 介護保険料納付証明申請書.doc (DOC 34.5KB)

6.個人情報開示請求関係

 (1) 保有個人情報開示請求書 (DOCX 18.7KB)

 (2) 委任状 (DOCX 15.1KB)

  ※本請求には料金がかかります。

  事前にお問合わせをお願いします。

  介護事業所等が業務上で請求する場合は「情報提供依頼書」になります。

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