HOME記事介護保険に係る各種様式(事業所・医療機関使用様式)

介護保険に係る各種様式(事業所・医療機関使用様式)

事業所・医療機関で使用する各種様式についてはこちらからダウンロードできます。

本人またはご家族が使用する様式につきましては、こちらご覧ください。

ダウンロード

1.要介護認定関係

 (1)介護保険要介護認定・要支援認定等申請書 (DOCX 19.3KB)

    ※令和4年4月から医療保険の記号番号の記載が必要になりました。

2.住宅改修費支援関係

 (1) 住宅改修費申請書 (DOCX 17.3KB)

 (2) 住宅改修が必要な理由書.xls (XLS 54KB)

 (3) 住宅改修費受領に関する委任状.docx (DOCX 72.5KB)

 (4) 住宅改修承諾書(借家等の場合の承諾書).doc (DOC 30.5KB)

3.福祉用具購入費支給関係

 (1) 福祉用具購入費支給申請書.docx (DOCX 16.6KB)

 (2) 福祉用具購入費受領に関する委任状.docx (DOCX 72.5KB)

4.軽度者に対する福祉用具貸与関係

 (1) 軽度者に対する福祉用具貸与の確認届出書.docx (DOCX 18.8KB)

 (2) 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する情報提供書.docx (DOCX 15.5KB)

5.調査関係様式

 (1) 概況調査票.pdf (PDF 256KB)

 (2) 基本調査票.pdf (PDF 179KB)

 (3) 特記事項.pdf (PDF 48.9KB)

6.主治医意見書様式

 (1) 主治医意見書.pdf (PDF 907KB)

7.居宅サービス届出関係

 (1) 居宅サービス計画(介護予防サービス計画)作成依頼(変更)届出書.doc (DOC 49KB)

8.情報提供依頼書

 (1) 情報提供依頼書.xlsx (XLSX 13.1KB)

  • 介護事業所等が業務上必要があり情報提供を依頼する場合の様式です。個人で請求する場合は「個人情報開示請求書」になります。
  • 居宅介護支援事業所等が依頼する場合で、「居宅サービス計画(介護予防サービス計画)作成依頼(変更)届出書」を提出していない場合は、併せて提出してください。
  • 保険者が契約関係を確認できない場合は、契約書の写し等の提出を求める場合があります。

9.住所地特例関係

 (1) 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票.docx (DOCX 44.8KB)

10.過誤調整関係

 (1) 介護給付費等の過誤調整事務の取り扱いについて.pdf (PDF 576KB)

 (2) 介護給付費等過誤調整計画書【通常過誤】.docx (DOCX 17.9KB)

 (3) 介護給付費等過誤調整計画書【同月過誤】.docx (DOCX 21.4KB)

 (4) 介護給付費過誤申立書.doc (DOC 55KB)

 (5) 介護予防・日常生活支援事業費過誤申立書.doc (DOC 56KB)

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